5. Seguimiento de los cambios logrados

De acuerdo a los enfoques subyacentes en la evaluación conductual, uno centrado en el problema y el otro centrado en la construcción positiva; se observaba lo que se pretende de cada una de ellas después del tratamiento.

El enfoque centrado en el problema, persigue que tras la aplicación del tratamiento haya desaparecido la conducta problema, y a la vez si continúa sin aparecer durante el seguimiento. Al respecto, el mejor punto de comparación en este tipo de enfoque es la línea base.

El enfoque centrado en la construcción positiva se exponía que pretende que la generalización a través de las respuestas, de las situaciones y del tiempo hará un cambio de perspectiva de vida al paciente. Este enfoque se comprueba, contrastando si las herramientas comportamentales proporcionadas al sujeto han orientado su vida diaria por un camino mejor que el intervenido por el tratamiento, al respecto resulta mas complejo demostrarlo que el tratamiento es efectivo.

Sin embargo, como dice Milán y Mitchell (1993), a pesar que los tratamientos conductuales sobre un impresionante conjunto de trastornos psicológicos en una variedad de pacientes ha tenido resultados eficaces posteriores a la intervención, no se ha librado de ciertas críticas que plantean las cuestiones del mantenimiento de los efectos del tratamiento a  lo largo del tiempo y de la generalización de esos efectos a lugares diferentes de aquellos en los que se ha desarrollado la intervención.

En materia del seguimiento de los cambios logrados, se observó que el mantenimiento y la generalización del cambio de conducta eran los dos problemas más importantes con los que se enfrenta el análisis aplicado de la conducta.

En relación a estas dos variables posteriores al tratamiento y que tienen que ver con la evaluación de los efectos de la intervención, Milán y Mitchell (1993), señala que existe actualmente no sólo una distinción entre la generalización y el mantenimiento, sino que también se da una distinción adicional entre dos tipos de generalización, que son los siguientes:

• La generalización del estímulo, la cual se presenta cuando el paciente lleva a cabo la conducta aprendida en lugares diferentes de aquellos en los que se le ha enseñado la conducta (ver Figura 3).

Figura 3. Generalización del estímulo en el seguimiento del tratamiento

• La generalización de la respuesta que se presenta cuando el paciente lleva a cabo conductas similares, pero no idénticas, a aquellas que se le han enseñado durante el curso del tratamiento (ver Figura 4).

Figura 4. Generalización de la respuesta en el seguimiento del tratamiento

Para el seguimiento de los cambios alcanzados, Milán & Mitchell (1993), indican que en la práctica real, la generalización del estímulo, la generalización de la respuesta y el mantenimiento constituyen los resultados deseados en la mayoría de los programas de tratamiento.

Así también, algo que este autor le parece importante señalar en relación a la evaluación del seguimiento, es conocer las distintas estrategias que Stokes y Baer (1997, en Milán & Mitchell, 1993) identificaron y sistematizaron para mejorar la generalización y el mantenimiento de la conducta que fue intervenida.

Identificaron un total de nueve estrategias para mejorar la generalización, sin embargo la estrategia llamada “Entrenar y Esperar” de acuerdo a Milán & Mitchell (1993), no puede ser considerar una verdadera estrategia de generalización. Sin embargo describiremos las nueve a través de la Tabla 2, aunque en realidad se menciona que son ocho estrategias nada más.

Nº	Estrategia	En qué consiste	Observaciones sobre que fomentan
No se considera una estrategia	Entrenar y Esperar	La mayoría de los estudios utilizan esta estrategia pero informan regularmente, de un completo o casi completo fracaso para generalizar o mantener los benéficos iniciales. Con ésta, se puede comprobar el mantenimiento y la generalización, naturales o espontáneos, de los efectos del tratamiento, pero no se utilizan procedimientos especiales para fomentar la ocurrencia.	Cuando funciona, se debe a lo que Baer y Wolf (1970, en Milán & Mitchell, 1993), llaman la “trampa conductual” que es cuando la conducta se encuentra atrapada cuando, una vez que se ha manifestado, obtiene reforzamientos naturales tan consistentes y potentes, que se convierten en un poderos componente del repertorio conductual del paciente. Otra es, que algunas conductas una vez adquiridas, las conductas mismas son directamente o intrínsecamente reforzantes, habiendo efectos duraderos del tratamiento por la “trampa”, sin haberlo programado.
1	Modificación Secuencial	Es cuando falla el “Entrenar y Esperar” en la producción de la generalización del estímulo. Aquí los procedimientos de tratamiento se repiten en las circunstancias o en los lugares en los que se tiene que dar la generalización, con el fin de extender los efectos de la intervención	Fomentan la generalización del estímulo
2	Programa de Estímulos Comunes	Es una aplicación del entrenamiento en el control del estímulo. Aquí los estímulos más importantes están presentes en los lugares de entrenamiento y en los de generalización. Se espera que los estímulos establezcan la ocasión para la misma conducta en ambos tipos de lugares.
3	Generalización Mediada	En esta implica enseñar una conducta mediadora designada para aumentar la probabilidad de que los pacientes pongan en práctica la conducta que es el centro del tratamiento, en la variedad de situaciones en que se requiere dicha conducta.
4	Entrenar en Generalización	Consiste en el entrenamiento directo de la generalización del estímulo.
5	Entrenar Muestras Suficientes	Esta implica el enseñar tantos ejemplos de una clase de respuesta como sean necesarios para que ocurran otros ejemplos no entrenados de dicha clase de respuesta.	Fomentan la generalización de la respuesta
6	Entrenar de Forma no Estructurada	Tal estrategia aumenta la capacidad del paciente para responder a situaciones nuevas, al igual que amplía también el repertorio de respuestas del paciente, de modo que las respuestas sean apropiadas a esas nuevas situaciones.	Fomentan la generalización de la respuesta, y puede ser eficaz para la generalización del estímulo
7	Introducción a las Contingencias naturales de Mantenimiento	Aquí se subraya la necesidad de tener en cuenta los factores culturales, étnicos y otros similares, cuando se desarrolla el plan de tratamiento. Se tiene cuidado de asegurarse que la nueva conducta es apropiada para las contingencias de reforzamiento del ambiente natural del paciente, de modo que dicha conducta obtenga reforzamiento en ese ambiente.	Fomentan el mantenimiento
8	Contingencias no Discriminables	Consiste en hacer que las contingencias de reforzamiento, en las situaciones de entrenamiento y de generalización o mantenimiento, sean tan poco discriminables como se pueda lograr, con el fin de mantener la conducta

Tabla 2. Estrategias para la evaluación de seguimiento en tratamiento

(Stokes & Baer, 1997, en Milán & Mitchell, 1993)

Para concluir esta fase del proceso de evaluación cognitiva y conductual, aunque Stokes y Baer (1977, en Milán & Mitchell, 1993), llevaron a cabo este proceso de sistematización, se señala que una revisión de la literatura apunta que han sido cinco los enfoque generales de generalización y mantenimiento que han sido más desarrolladas por el campo de psicología conductual; que son los siguientes:

• Atenuación de las consecuencias reforzantes (como cambiar del reforzamiento continuo a intermitente).
• Entrenamiento de agentes naturales para el cambio, como son los padres en la continuación del programa.
• Utilización del control del estímulo (como estímulos discriminativos eficaces, incluyendo a determinadas personas)
• Trasferencia gradual del control de la conducta a los participantes, a través de procedimiento de autocontrol.
• Entrenamiento de los pacientes en la prevención de recaídas.