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Introducción

Proceso metodológico de la evaluación cognitivo-conductual

De acuerdo a Kendall y Norton (1988), el enfoque conductual, es un enfoque que se interesa en la situación específicamente, que está presente con el propósito de analizar y ver como influye en el comportamiento del paciente, identificando las relaciones entre las variables interpersonales, el ambiente físico y los comportamientos que son manifiestos del paciente.

En el caso de la evaluación conductual consiste en lo siguiente y se describe haciendo ciertas diferencias con la evaluación tradicional, según Phares (1999):

• La evaluación conductual utiliza un enfoque de muestras y no de signo para la interpretación de pruebas, a diferencia de la tradicional, que utiliza una descripción de las características duraderas y subyacentes de la personalidad; lo cual si la prueba es adecuada y se considera que evalúa signos de conducta, tales respuestas infieren que el desempeño del individuo es una manifestación indirecta (proyectiva) o simbólica de algunas otras características. 
• La evaluación conductual le es importante describir la situación de la conducta, y se interesa que tan adecuado es el instrumento para evaluar muestras de conductas en relación ciertas situaciones de interés. Lo cual si la prueba es adecuada y se considera que evalúa muestras de conducta, tales respuestas indicarán como se comporta el individuo en dichas situaciones. 
• La evaluación conductual implementa en su proceso de desarrollo, el análisis funcional, el cual consiste el analizar que estímulos situacionales están presenten y provocan la conducta manifiesta, lo que genera a la vez consecuencias posteriores. Esta manera de evaluar la conducta y la manera en como dichas variables están relacionadas hace posible tener una comprensión mejor de las causas de dicha conducta. 
• En la evaluación conductual el clínico busca identificar las variables que tienen que ver con los estímulos que provocan la conducta, e identificar los reforzadores que la mantienen. Esta información permitirá la manipulación de los factores involucrados en la relación funcional de la conducta. Tal descripción requiere ser cuidadosa y precisa.

Con el paso del tiempo, los clínicos con enfoque cognitivo, han ampliado la metodología del análisis funcional, considerando variables organísmicas, que son variables físicas, fisiológicas o cognoscitivas. El análisis funcional ayuda al clínico no solo a identificar el problema sino a establecer una intervención posible.

Es muy importante entonces comprender que el proceso de una evaluación conductual, vale también para el proceso de una evaluación cognitiva conductual.  Ya que como se indico, el campo de la evaluación conductual se ha ampliado hacia el aspecto cognoscitivo; porque el concepto de las cogniciones y pensamientos del paciente representan una función importante en la conducta, lo cual es una característica de la evaluación cognitiva-conductual (Phares,1999).

Por lo tanto, la evaluación cognitiva-conductual consiste en la evaluación de respuestas especificas, pero a diferencia de conductas manifiestas observables del enfoque puramente conductual de donde evoluciona, estas respuestas son actividades cognoscitivas de los pacientes. Para evaluar este tipo de respuestas cognitivas y conductuales, se puede mencionar como ejemplo dos métodos, el muestreo de pensamientos y el inventario de autoafirmaciones (Kendall & Norton, 1988).

El método fundamental que aplica este modelo a sus tareas de investigación es hipotético-deductivo. Su técnica metodológica de preferencia es la observación directa, así como lo podemos observar también en el enfoque conductual radical.

Este modelo en su evolución terapéutica a desarrollado sus propias técnicas para poder evaluar y analizar las cogniciones o construcciones internas mentales. Por otro lado, en base a la complejidad que conlleva el analizar las cogniciones, en este modelo en su contexto terapéutico y de investigación, se ha producido que se utilice un sin fin de metodologías y técnicas, lo cual algunos la critican.

En relación a la evaluación psicológica conductual, Godoy (1993), menciona que existen al menos tres fases principales en el proceso, y esto es valido para el proceso cognitivo conductual ya que :

1.    Selección y descripción de las conductas problema

2.    Selección de las técnicas de intervención con las que se incidirá sobre las conductas descritas sobre el punto anterior.

3.    Valoración de los efectos producidos por la intervención realizada.

Desde otro enfoque Vega (s/f), menciona que no existe en el ámbito de la evaluación psicológica actualmente un modelo teórico único, ni tampoco un único método de evaluación en la psicología clínica, pero aún cuando cada terapeuta conductual adopta y ajusta a sus necesidades prácticas una metodología, existe un consenso en considerar a los siguientes pasos como los típicos de la evaluación conductual (ver Figura 1)

Figura 1. Fases del proceso de evaluación conductual (Vega s/f):

Objetivo a desarrollar:

Por lo tanto este estudio tiene como objetivo principal exponer el proceso metodológico de la evaluación cognitivo-conductual, incluyendo sus objetivos, fases y técnicas; haciendo en ciertos momentos una comparación con aspectos característicos del modelo de evaluación psicológica con enfoque tradicional.

1. Identificación del problema

Fases del proceso de evaluación conductual

La primera fase del proceso de evaluación cognitivo conductual es la identificación del problema, es decir, la que tiene que ver sobre las razones de por qué el paciente acude al terapeuta o por qué otras personas lo llevan (familiares por ejemplo). Es importante señalar según Godoy (1993) que años anteriores, el análisis del motivo de la consulta era un tema poco estudiado, pero que necesita ser lo primero en el inicio del proceso de evaluación.

a.    Análisis del motivo de la consulta

Para empezar con el análisis y la identificación del problema, es muy útil solicitar al paciente que diga ejemplos de su problema que le aqueja, o en caso contrario situaciones que deberían ocurrir para que se tal condición se solucione.

Considerando la forma que recomienda Lazarus (1971, en Godoy, 1993) es pedir al paciente que señale tres cosas en que su vida podría mejorar.

Figura 1. En relación al motivo de la consulta

Es esencial comprender con exactitud y de forma clara cuales son las conductas de queja del paciente.

a.    Análisis de las conductas problema

Posteriormente de acuerdo a Godoy (1993), los problemas que trae el paciente a consulta se plantearán de dos formas:

• Quejas, que es lo que esta mal y se quiere eliminar, es lo que causa problemas, lo negativo y molesto.

• Demandas, es lo que se quiere adquirir o sea  lo positivo.

Regularmente una queja encierra una demanda, es decir, una nueva forma de comportarse, o un cambio de ambiente.

Las conductas problemas necesitan traducirse en conductas operacionales, del motivo de la conducta presentado por el paciente. Tanto las quejas como aquello que produce las demandas, necesitan plantearse en términos operacionales.

En la evaluación conductual existen dos enfoques subyacentes al proceso :

• El enfoque que es centrado en las conductas problema o enfoque eliminador, pretende en llegar a una situación de conocimientos que permita un diagnóstico completo, como la clasificación de las conductas problema de tal forma que sea posible la indicación del tratamiento adecuado, que elimine el problema a lo largo del tiempo y a través de las situaciones. Cuyo objetivo es tratar que el efecto producido sobre la conducta objetivo se generalice a otras conductas, a otros ambientes y que perdure en el tiempo. Este enfoque se comprueba averiguando si la conducta problema ha desaparecido tras la aplicación del tratamiento y si continúa sin aparecer durante el seguimiento.

• El enfoque centrado en la construcción positiva, pretende en llegar a una nueva forma de comportarse, la generalización a través de las respuestas, de las situaciones y del tiempo cambia de perspectiva. El objetivo consiste, en cambiar muchas clases de conductas en muchas situaciones, de tal forma que se automantengan y desencadenen una nueva forma de relacionarse con el ambiente y/o proporcionen posibilidades de acceder a otros ambientes, es decir, se desea en suma cambiar el curso de la vida del paciente.

2. Definición del problema: establecimiento de hipótesis

En relación a esta fase de la evaluación cognitivo conductual podemos señalar tres características importantes que están interconectadas como es el establecimiento de hipótesis y su validación en distintos momentos de proceso, la recolección de datos para la evaluación y el análisis funcional del comportamiento.

Aparte podemos señalar que a diferencia del enfoque tradicional, Castro y Ángel (1998),  que infiere a la existencia de entidades que tienen carácter explicativo, en este caso, los procesos no constituyen entidades causales inferidas sino que describen tipos particulares de relación observada entre diferentes acontecimientos que se dan en distintos niveles en el continuo de la molecularidad-molaridad del comportamiento. 

a)    Establecimiento de hipótesis

La formulación de hipótesis de acuerdo a Castro y Ángel (1998), se refiere al establecimiento de relaciones tentativas entre eventos específicos o conjuntos de eventos, de carácter probabilístico, sujetas a validación, que permite hacer predicciones sobre el comportamiento.

En el proceso de evaluación cognitiva conductual, se puede formular hipótesis en distintos niveles:

• El nivel molecular: que se busca relacionar acontecimientos discretos, como análisis funcional.
• El nivel molar: que se busca relaciones entre conjunto de evento (como ocurre en el caso de una formulación clínica).  En este caso también se puede llevar a cabo una evaluación cognitivo-conductual  con una metodología descendente o ascendente.

En relación a estas metodologías y a una organización jerárquica de la conducta (ver Tabla 1), la importancia de la hipótesis en un proceso descendente esta en que el análisis funcional molecular de las respuestas a un nivel IV permite validar la hipótesis que se formulan en el nivel I, ya que se someten a prueba con respuestas y situaciones especificas.

Niveles jerárquicos	Procesos manifestados	Aspectos relacionados a la conducta	¿En qué consiste?
Nivel 1	Procesos elementales o de primer orden	Incluye aquellos procesos y conjuntos de relaciones no reducibles a otros de nivel superior	Procesos biológicos: que se refiere a una serie de variables de estado, como puede ser las limitaciones de carácter biológico, que determinan los límites del comportamiento de un individuo.
			Procesos de aprendizaje, que se refiere al conjunto de relaciones y principios que determinan la adquisición de nuevos repertorios y el cambio de comportamiento de los organismos a través del establecimiento de relaciones entre patrones de acontecimientos ambientales y patrones de acontecimientos conductuales.
			Procesos de motivación y mantenimiento conductual, este se refiere a la relación que existe entre el comportamiento y sus consecuencias, que junto con las alternativas conductuales disponibles, le permite al individuo, por una parte, predecir, y por la otra, ejercer control sobre su propio comportamiento y sobre su ambiente
Nivel 2	Procesos derivados	Se refiere a que ciertos tipos de interacción particular entre los diversos procesos primarios, dan lugar, a la vez a procesos derivados. Estos procesos, por constituir tipos particulares de relaciones entre procesos elementales, comprenden efectos que no necesariamente se cumplen en otros niveles.	Procesos emocionales, no se puede hablar de un modelo unitario de las emociones, como tampoco se puede hablar de modelo unitarios de la cognición o del aprendizaje. Más bien, en la medida que interactúan diferentes procesos, tienen como resultado la activación emocional.
			Procesos afectivos, son el resultado de la interacción de procesos biológicos, de aprendizaje, motivacionales y emocionales. Son fundamentalmente un resultado de diferentes formas de interacción entre biología, motivación y aprendizaje, lo cual puede implicar una primacía de unos procesos sobre otros.
Nivel 3	Variaciones relacionadas funcionalmente	Este surge como resultado de la interacción de los procesos básicos primarios y secundarios, se suelen producir covariaciones conductuales que se han descrito de acuerdo con modelos diagnósticos de clasificación. Por lo tanto, este nivel se refiere fundamentalmente a las covariaciones que pueden (o no) corresponder a entidades diagnósticas especificas. El empleo de los rótulos diagnósticos en este nivel es simplemente descriptivo y aproximado.	En este sentido la covariación se refiere a la co-ocurrencia o correlación de funciones especificas, como insomnio, inapetencia, falta de interés, etc., la cual puede dar lugar a la formulación de una entidad diagnostica como trastorno depresivo.
			La comorbilidad, se refiere a la co-ocurrencia de entidades diagnosticas, como por ejemplo, ansiedad y depresión.
Nivel 4	Problemas específicos (“síntomas)	En este nivel se pueden encontrar las manifestaciones especificas que con frecuencia constituyen los motivos de consulta o “síntomas” del paciente en la practica clínica.	Dimensión ambiental de la organización conductual, que se refiere a la historia y los factores de desarrollo, y por consiguiente no se puede entender el comportamiento independiente de los factores contextuales y ambientales en los que se produce. Esto permite identificar las diversas características del ambiente del individuo desde el ambiente físico, macrosocial, familiar, laboral, cultural y de ocio.

Tabla 1. Dimensiones Jerárquicas de la Organización Conductual

(Castro & Ángel, 1998)

En caso contrario cuando los motivos de la consulta se presentan en el Nivel IV, existen dos cursos de acción que son complementarios:

En caso contrario cuando los motivos de la consulta se presentan en el Nivel IV, existen dos cursos de acción que son complementarios:

• A partir del conocimiento psicológico y clínico, es posible formular y someter a prueba hipótesis sobre covariación y clases de respuesta. En esta caso es de gran importancia realizar el análisis funcional de las conductas que cavarían.
• Se puede proceder a realizar el análisis funcional molecular de cada una de las respuestas discretas que presenta el paciente en el motivo de la consulta e identificar los procesos de los que constituyen parte las unidades de respuesta particular. Cuando se complete el análisis funcional de varias respuestas, será posible identificar los procesos comunes a varias de ella y, de esa forma, determinar con precisión el papel de los niveles I y II.

En un segundo momento, una vez que se ha aplicado la metodología ascendente y descendente y se han llevado a cabo los correspondientes análisis en cada uno de los niveles, ya es posible proceder a establecer hipótesis tentativas sobre el predominio de cada uno de los procesos en el nivel especifico.

Por lo tanto, de cuerdo a Castro y Ángel (1998), la formulación de una hipótesis en un nivel molar, implica analizar la conducta dentro de una secuencia temporal, o considerar su desarrollo en el tiempo para evaluar el efecto acumulativo y relacional de los múltiples factores que afectan al comportamiento.

• Para tal formulación, es necesario considerar una dimensión temporal del comportamiento que se refiere tanto a la historia del aprendizaje del individuo como a los factores de desarrollo. Es necesario tomar en cuenta tanto los factores de desarrollo como eventos específicos en la historia del individuo que constituyen factores de predisposición o desencadenantes de una condición particular.
• También una dimensión de organización conductual que representa un sistema jerárquico que incluye diferentes niveles de análisis desde una respuesta discreta especifica hasta los tres procesos básicos, biológico, de aprendizaje y motivacional.
• Y tercero, una dimensión contextual ambiental que se refiere a los recursos existentes en el ambiente dentro del que se mueve el individuo, como su ambiente físico, macrosocial, familiar, laboral, cultural y de ocio.

En el caso de la formulación de hipótesis a nivel molecular, como dice Castro y Ángel (1998), corresponde a la metodología del análisis funcional a través de la cual se establecen relaciones entre unidades de acontecimientos ambientales y conductuales que son relativamente cercanas o contiguas en el tiempo. Lo cual este análisis comprende la descripción de cada uno de los tres conjuntos de elementos que conforman una unidad de respuesta: componentes de respuesta, antecedentes y consecuentes.

Por otro lado, el clínico en esta fase busca desarrollar control sobre una gran diversidad de variables que determinen el comportamiento de un paciente particular. Y las dos fuentes de información que le permiten generar hipótesis clínicas son  según Castro y Ángel (1998) son:

• Los datos directos de la observación del comportamiento
• El conocimiento de regularidades derivado del marco teórico sobre el tema en particular.

En relación a obtener información del marco teórico, tiene que ver con la teoría que guía al clínico en la determinación de posibles relaciones causales. Sin embargo, hay que analizar que sean hipótesis científicamente válidas. Sin embargo, el contexto teórico, guía al clínico en la formulación de hipótesis explicativas sobre la relación de los eventos observados. Entre las hipótesis que se pueden formular en el ámbito clínico están las correlaciónales o de carácter causal.

En relación a la obtención de los datos se refieren a las conductas directamente observadas, a autoinformes sobre acontecimientos actuales o históricos y a mediciones directas de los efectos de diversos procesos básicos o elementales, es decir, aquellos que no son reductibles a otros procesos, las cuales describimos con más detalle de las técnicas más comunes de este enfoque cognitivo-conductual.